Справка о законном пребывании иностранного гражданина или лица без гражданства на территории Российской Федерации в связи с рассмотрением его ходатайства о предоставлении Российской Федерацией политического убежища

Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации по предоставлению политического убежища иностранным гражданам и лицам без гражданства (в ред. Приказа ФМС РФ

от 22.01.2010 N 16)

(угловой штамп территориального
органа ФМС России)

СПРАВКА N _____________
о законном пребывании иностранного гражданина или лица
без гражданства на территории Российской Федерации в связи
с рассмотрением его ходатайства о предоставлении
Российской Федерацией политического убежища

Настоящая справка выдана __________________________________________________
(фамилия, имя (имена), отчество)
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
в  том,  что в соответствии с Указом Президента Российской   Федерации   от
21  июля  1997  г.  N  746 его (ее) ходатайство о предоставлении Российской
Федерацией     политического     убежища     принято     к     рассмотрению
___________________________________________________________________________
(указать дату и наименование территориального органа
___________________________________________________________________________
ФМС России, номер телефона, номер личного дела)
___________________________________________________________________________
и  на  срок  действия  данной  справки ему (ей) разрешено   пребывание   на
территории Российской Федерации.
Документ, удостоверяющий личность (наименование) __________________________
Кем выдан _________________________________________________________________
Номер ______________, дата выдачи ________, срок действия _________________

Оборотная сторона

С ним находятся (указать членов семьи):

---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п¦    Фамилия, имя    ¦   Дата    ¦Степень ¦ Паспорт (иной документ, ¦
¦     ¦ (имена), отчество  ¦ рождения  ¦родства ¦удостоверяющий личность) ¦
+-----+--------------------+-----------+--------+-------------------------+
¦     ¦                    ¦           ¦        ¦                         ¦
+-----+--------------------+-----------+--------+-------------------------+
¦     ¦                    ¦           ¦        ¦                         ¦
+-----+--------------------+-----------+--------+-------------------------+
¦     ¦                    ¦           ¦        ¦                         ¦
+-----+--------------------+-----------+--------+-------------------------+
¦     ¦                    ¦           ¦        ¦                         ¦
------+--------------------+-----------+--------+--------------------------

Дата выдачи: ____________
__________________________________    ____________   ______________________
(должность, специальное звание         (подпись)       (и., о., фамилия)
руководителя территориального
органа ФМС России)

Адрес места пребывания (проживания):

Источник - Приказ ФМС РФ от 05.12.2007 № 451 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)